صياغة الحالة Case Formulation - اول من وضع مصطلح صياغة الحالة هو تركات.
تعريف صياغة الحالة:
ليست إجراءات علاجية بل هي منهج لفهم العميل ومشكلاته، تمكننا من انتقاء إجراءات وفنيات علاجية تعتمد على المعرفة بالحالة (Adams, 1996, p. 78) - صياغة الحالة فرضيات حول (العوامل المفجرة/المعجلة، والعوامل المديمة/المحافظة، والعوامل التي قد تكون مهيئة او أساسا) لمشاكل العميل النفسية، السلوكية والبين شخصية - صياغة الحالة أداة إكلينيكية تساعد في تنظيم المعلومات المعقدة حول الشخص.
صياغة الحالة Case Formulation - تهدف صياغة الحالة الى وضع نظرية عيادية حول مشكلة العميل ويتم ذلك ضمن اطار منهج معين (سلوكي، معرفي-سلوكي...) - وبالتالي هي أداة تربط النظرية بالممارسة - مازال هناك اختلاف في ماذا يجب أن تحتوي صياغة الحالة الجيدة، كيفية بناءها، وماهي الأهداف - لا يوجد اهتمام كبير في التدريب على صياغة الحالة في العلاج النفسي - وجدت دراسات أن صياغة الحالة تعتبر من المهارات الصعبة - أصبحت طرق صياغة الحالة تبنى على التوجه العلاجي ( سلوكي، معرفي-سلوكي، بين شخصي، تحليلي....) غالبا
اعطي مثال يشمل هذه النقاط الأربعة صياغة الحالة Case Formulation :
بعض من الجوانب التي قد تكون مشتركة بين الطرق المختلفة لصياغة الحالة
1- الاعراض أو المشاكل
2- الاحداث أو المواقف المفجرة أو المعجلة
3- الاحداث أو الضغوط المديمة أو المحافظة (تساعد في استمرارية المشكلة)
4- العوامل التي قد تكون مهيئة او أساس للمشكلة تطبيق اعطي مثال يشمل هذه النقاط الأربعة
صياغة الحالة ضمن اطار العلاج المعرفي-السلوكي
صياغة الحالة في العلاج المعرفي السلوكي تتكون من:
أ- التقييم أو الفحص النفسي: المعلومات المستمدة من الفحص تساعد في انشاء الصياغة أي النظرية والتي هي أساس العلاج. لا بد من الرجوع باستمرار الى الفحص لتعديل الصياغة وخطة العلاج.
ب- صياغة الحالة.
ج- خطة العلاج.
تعرف على صياغة الحالة ضمن اطار العلاج المعرفي-السلوكي
احدى طرق صياغة الحالة بناء على العلاج المعرفي السلوكي:
1- وضع قائمة بالمشكلات الحالية لدى العميل.
2- تطبيق المحاور الخمسة للدليل التشخيصي والاحصائي الرابع.
3- التوصل الى تشخيص.
4- اختيار نموذج لتفسير المشكلة.
5- يعاد تشكيل هذا النموذج ليتناسب مع الحالة.
6- وضع فروض مبدئية حول أساس المشكلة ( قد تكون الخبرات السابقة ، العلاقات مع الاسرة خلال مراحل النمو، خبرات الفشل وغيرها ).
7- وصف : 1- العوامل المفجرة/المعجلة ( أي احداث او مواقف حدثت قبل ظهور المشكلة)، 2- والعوامل المديمة/ المحافظة على استمراريتها (ضغوط معينة...).
8- جوانب القوة لدى العميل.
9- وضع الخطة العلاجية (شرح للعلاج بشكل عام وللفنيات بشكل مختصر).
صياغة حالة قلق اجتماعي
- ج عمره 37 سنة، غير متزوج، يعيش بمفرده، يعمل بشكل مستقل كمصمم مواقع على الانترنت، يعاني من التهاب الكبد سي - حول للعيادة النفسية من قبل طبيبه لعلاج الاكتئاب وكذلك لعدم الالتزام بالعلاج الطبي - من خلال المقابلة الإكلينيكية مع العميل: - يوجد أفكار انتحارية (ما لهدف من الحياة، لا يوجد شي يمكن ان يفعل من اجلي، اريد كل هذه الأشياء تنتهي فقط، اذا هذه الحياة اريد الخروج)، هذه الأفكار تظهر بسبب المشكلة الطبية، وازدادت خلال الستة شهور الماضية مع ازدياد مشكلة الكبد سوءا) - أصيب بالكبدي سي نتيجة نقل دم ملوث ويعاني من الدوخة والتعب نتيجة هذا المرض - غير ملتزم بالتعليمات الطبية بشكل كامل - لديه اعراض اكتئابية مثل الحزن، عدم الأهمية، واليأس، وفقدان الاهتمام، التعب، ومشاكل في النوم، وانخفاض الشهية للأكل - حصل على درجة 32 على مقياس بك للاكتئاب (شديد)، قليل التفاعل مع الاخرين ويجلس معظم الوقت في البيت - لديه قلق اجتماعي لذلك لم يلتحق بالبرنامج الجماعي للكبدي سي، او الاجتماع بفريق العلاج، كان يجد صعوبة في اجراء مكالمات لذلك لم يكن يستطيع تغيير موعد او أخذ موعد جديد، لم يكن لديه أصدقاء في طفولته - حصل على درجة عالية ( 47) على مقياس الخوف الاجتماعي تم ترجمة هذه الحالة وصياغتها من Cognitive-Behavioural Case Formulation by Persons & Tompkins (2007) in Handbook of Psychiatry Case Formulation, New York, Guilford.
صياغة حالة قلق اجتماعي
- يعتقد العميل أن ليس لديه مهارات اجتماعية جيدة، وأن الاخرين لديهم أفضل مهارات منه (الأشخاص الاخرون لديهم مهارات اجتماعية افضل مني وسوف يلاحظون أنه ليس لدي مهارات اجتماعية) - لاحظ المعالج من خلال المقابلات أن لدى ج مهارات اجتماعية جيدة - لديه بعض الأعراض الجسدية كالتعرق، والدوخة، واحمرار الوجه و التي ترجع أساسا لمشكلة الكبدي والعلاج الطبي ولكن هذه الأعراض تنشط القلق الاجتماعي لديه -غير مؤكد لذاته: يقبل بتصميم عدد كبير من المواقع على الانترنت اكثر من الوقت المتاح له، لا يطلب تغيير في علاجه رغم انه غير مستفيد من ذلك العلاج (سوف يعتقدون أنني متذمر) - يشرب الكحول باستمرار رغم أن طبيبه حذره من تأثيره على مشكلة الكبد لديه (لماذا اتوقف لا فائدة) تم ترجمة هذه الحالة وصياغتها من Cognitive-Behavioural Case Formulation by Persons & Tompkins (2007) in Handbook of Psychiatry Case Formulation, New York, Guilford.
صياغة حالة قلق اجتماعي تطبيق المحاور الخمسة للدليل التشخيصي:
محور 1: قلق اجتماعي (عام)، اكتئاب رئيس (متكرر)، اكتئاب مزمن شديد (بداية مبكره)، استخدام الكحول.
محور 2: اضطراب شخصية تجنبية.
المحور 3: كبدي سي.
محور 4: دعم اجتماعي غير مناسب وصعوبات ماليه.
محور5 :تحديد قائمة بمشاكل العميل:
1- أفكار ورغبات انتحارية.
2- الكبدي سي.
3- عدم التزام بالعلاج الدوائي.
4- اعراض اكتئابية.
5- قلق اجتماعي وعزلة.
6- سلوكيات غير توكيدية.
7- استخدام الكحول.
*3- التوصل الى تشخيص (مبدئي): - قلق اجتماعي تم ترجمة هذه الحالة وصياغتها من Cognitive-Behavioural Case Formulation by Persons & Tompkins (2007) in Handbook of Psychiatry Case Formulation, New York, Guilford.
صياغة حالة قلق اجتماعي.
*5- يعاد تشكيل هذا النموذج ليتناسب مع الحالة: - وصف مفصل للعوامل الأساسية (بيولوجية، جسدية، سلوكية، ومعرفية) لمشاكل العميل 1- بيولوجية وجسدية: دوخة، تعب، احمرار الوجه، ارتعاش، هذه الاعراض تثير القلق لديه مع انها جزء من المشكلة الطبية التي يعاني منها وكذلك من العلاج. 2- سلوكية: سلوكيات تجنبية 4- معرفية: مخطوطات ( انا فاشل، عديم الفائدة، العالم كئيب، لا استطيع التحكم في المستقبل) أفكار تلقائية: أريد هذه الأشياء أن تنتهي، سوف يعتقدون انني متذمر، الأشخاص الاخرون لديهم مهارات اجتماعية افضل مني وسوف يلاحظون انه ليس لدي مهارات اجتماعية.
*4- اختيار نموذج لتفسير التشخيص: - تم اختيار نموذج كلارك و ويلز(1995) وريب وهيمبرج (1997) - يفترضون أن القلق الاجتماعي ينتج من التفاعل الداخلي لحساسية العميل البيولوجية والنفسية ، مع الضغوط الاجتماعية والعائلية والثقافية والبيولوجية - القلق الاجتماعي يتميز بتجنب المواقف الاجتماعية نتيجة خوف عالي من التقييم السلبي مصاحب بأعراض فسيولوجية قوية تم ترجمة هذه الحالة وصياغتها من Cognitive-Behavioural Case Formulation by Persons & Tompkins (2007) in Handbook of Psychiatry Case Formulation, New York, Guilford.
صياغة حالة قلق اجتماعي.
*6- وضع فروض أولية حول أساس المشكلة: - من خلال الرجوع للتاريخ العائلي والشخصي ...ثم التركيز على أي احداث او مواقف لها علاقة بالمشكلة الحالية - مثلا هذا العميل كان الطفل الوحيد لعائلته، من عائلة يابانية هاجرت قبل ولادته. والدة العميل لم تتعلم لغة الدولة التي يعيشون بها لأنها كانت خجولة ولا تفضل الاختلاط بالأخرين - والده كان غائب معظم الوقت بسبب العمل، وكان ينتقد العميل بشكل كبير، كان كثيرا ما يناديه (يا فاشل، يا ضعيف) - انفصل والديه عندما كان في العاشرة من عمره - لم يكن لديهم زوار كثير وكان وحيدا معظم الوقت في طفولته.
*7-وصف العوامل المفجرة والمديمة للمشكلة الحالية: - مشكلة القلق الاجتماعي مزمنة - الاكتئاب ظهر بعد سوء حالته الطبية واعتقاده انه لا يوجد شي ممكن يعمل من أجل مساعدته وكذلك عزلته المستمرة.
*8- جوانب القوة لدى العميل - تحديد أي جوانب قوة يمكن ملاحظتها لدى العميل تم ترجمة هذه الحالة وصياغتها من Cognitive-Behavioural Case Formulation by Persons & Tompkins (2007) in Handbook of Psychiatry Case Formulation, New York, Guilford.
صياغة حالة اكتئاب
- السيدة آن عمرها 39، لديها اكتئاب، تعاني من انخفاض المزاج منذ 5 اشهر والذي ظهر بعد شجار مع زوجها خلال مناسبة عامة - رغم ان زوجها يدعمها بشكل كبير ولكن مازالت تعاني من نوبات الاكتئاب ( تستمر 5 أيام في كل مره) - في شهر مارس كان لديها أفكار انتحارية والتي سبقت تحويلها الى الطب النفسي - خلال المقابلة كانت آن متعاونة مع تواصل بصري و تركيز ضعيفين، وخسارة وزن بشكل ملحوظ - تعتبر زيارتها الأولى للطب النفسي مع انها استخدمت مضادات الاكتئاب في 3 مراحل والذي كان يصرف من قبل طبيبها العام - ترتيبها في الوسط بين اخوين، اضاعت كثيرا من وقت دراستها بسبب مشكلة الربو التي تعاني منها وكذلك لان أمها تميزت بحماية زائدة، لم تستطع انهاء دراستها وقد تزوجت منذ 14 سنة - ترى نفسها غبية، تعتقد زوجها سوف يتركها، تتجنب الناس مع اهمال بالنفس تم ترجمة الحالة وطريقة صياغتها من كتاب Case Formulation in Cognitive Behaviour Therapy الفصل السادس ل Blackburn, James & Flitcroft)
كيف يمكن تطبيق صياغة حالة ضمن الاطار المعرفي-السلوكي لهذه الحالة صياغة حالة اكتئاب تطبيق جماعي كيف يمكن تطبيق صياغة حالة ضمن الاطار المعرفي-السلوكي لهذه الحالة
صياغة حالة اكتئاب خطوات صياغة الحالة ضمن الاطار المعرفي السلوكي:
1- تحديد قائمة بالمشاكل والصعوبات لدى العميلة: - مكتئبة - أفكار انتحارية - ترى نفسها غبية - تعتقد زوجها سوف يتركها - تتجنب الناس - لا تتحدث مع زوجها عن مشكلتها - مشاعر غضب وأفكار نحو أمها - اهمال النفس - النعاس المستمر
2- تطبيق المحاور الخمسة للدليل التشخيصي.
3- التشخيص المبدئي (اكتئاب) تم ترجمة الحالة وطريقة صياغتها من كتاب Case Formulation in Cognitive Behaviour Therapy الفصل السادس ل Blackburn, James & Flitcroft)
صياغة حالة للاكتئاب.
4- اختيار نموذج لتفسير الحالة او المشكلة: تم اختيار نموذج بك للاكتئاب:
- الصعوبات في الحياة السابقة للعميلة جعلتها تطور حساسية للاكتئاب.
- المشاجرة والتي اثارت نوبة الاكتئاب (كانت العميلة وزوجها يلعبون مع اخرين لعبة معينة ثم قال لها زوجها انت غبية).
- اخبرت آن المعالج أن ما حدث لها اظهر قصورها ، خلال المقابلة ظهر أن هناك الكثير من المواقف والتي تدور كثير منها حول أنها تعتقد انها غبية.
- لديها افتراضات تؤكد ذلك (مثل ان اخويها انهوا دراستهم بنجاح، جدتها كانت تقول انها غير جيدة في المدرسة ولكنها فتاة لطيفة).
- أصبحت تتجنب مقابلات الوظائف، القيادة وغيرها.
- لم تكن تجد مخالطة أصدقاء زوجها سهلة لانهم يحملون درجات جامعية وبالتالي كانت حين تجتمع معهم لا تعبرعن رأيها كثيرا او أن تظل تقرا في الاخبار كثيرا قبل مقابلتهم تم ترجمة الحالة وطريقة صياغتها من كتاب Case Formulation in Cognitive Behaviour Therapy الفصل السادس ل Blackburn, James & Flitcroft).
صياغة حالة للاكتئاب وضع فروض حول المشكلة
وصف العوامل المفجرة والمديمة:
- الاعتقاد الأساسي عند آن ظهر منذ الصغر والذي كان أساسيا في رؤيتها لنفسها.
- طورت آن افتراضات وفنيات سلوكية حتى تساعد نفسها للتكيف (مثلا لا تثقي بنفسك، لا تعبري ابدا عن نفسك).
- هذه السلوكيات التجنبية حافظت على الاعتقاد الأساسي (انا غبية).
- التشوهات المعرفية ( لا تركز على الايجابيات وتشخصن النتائج السلبية).
- عندما قال زوجها انت غبية امام الناس لامست أسوا مخاوفها.
- ادركت نفسها انها انكشفت أمام الاخرين فانسحبت وانعزلت.
- بالنسبة لها احساسها السلبي بعدم الأهمية تأكد بسبب هذا الموقف وبالتالي هي غير مفيدة في هذا العالم غير اللطيف مع مستقبل غير جيد (الثالوث المعرفي) تم ترجمة الحالة وطريقة صياغتها من كتاب Case Formulation in Cognitive Behaviour Therapy الفصل السادس ل Blackburn, James & Flitcroft).
صياغة حالة للاكتئاب - خطة العلاج
1- فحص احتمالية الانتحار.
2- الانسحاب من المجتمع والزوج والام وكذلك الياس تعتبر أمور هامة.
3- الأولوية للعمل على الأفكار الانتحارية واليأس.
4- التنشيط السلوكي هدف أساسي باستخدام جداول المتعة والانجاز.
5- التركيز على الجانب المعرفي لابد ان يكون بشكل تدريجي نظرا لوجود الكثير من التحيزات والتفكير غير المنطقي بسبب الاكتئاب.
6- المشاركة بين المعالج والعميلة في وضع اهداف العلاج .
7- تضمن العلاج بعض الفنيات السلوكية مثل لعب الدور، وبعض الفنيات المعرفية (مثل التخيلي، والمتصل المعرفي). تم ترجمة الحالة وطريقة صياغتها من كتاب Case Formulation in Cognitive Behaviour Therapy الفصل السادس ل Blackburn, James & Flitcroft).
صياغة الحالة ضمن اطار العلاج العقلاني-الانفعالي- السلوكي
بعض من الجوانب التي يتم التركيز عليها:
1- الحصول على معلومات كافية عن العميل.
2- وضع قائمة بمشكلات العميل:
- من المهم معرفة المشاكل التي يود العميل البدء فيها في مرحلة مبكرة من العلاج.
3- تحديد اهداف العلاج:
- هنا التحالف العلاجي مهم/ يعطي مؤشرعن مشاكل العميل، التوقعات والعقبات التي ممكن تواجه العلاج.
4- وضع قائمة بالمشاعر المصاحبة للمشكلة:
- التمييز بين الانفعالات السلبية الصحية (هم، حزن، ندم، غيرة صحية) والانفعالات السلبية غير الصحية (قلق، اكتئاب، شعور بالذنب، غيرة غير صحية) والتركيز على الانفعالات السلبية غير الصحية.
5- وضع قائمة بالمواقف التي تنتج عنها المشاعر المصاحبة للمشكلة: -الاحداث الحاسمة (المنشطة ) التي ينتج عنها المشاعر السلبية ( طلاق، خسارة وظيفة....)
بعض من الجوانب التي يتم التركيز عليها:
6- التعرف على الاعتقادات غير المنطقية:
- التركيز على الاعتقادات غير العقلانية الجوهرية (موجودة لدى العميل في مواقف مختلفة).
7- التعرف على المشكلات السلوكية:
- السلوكيات المصاحبة للانفعالات السلبية والاعتقادات غير العقلانية.
8- التعرف على طبيعة الهدف من المشكلات السلوكية:
- ما هو الغرض من السلوك (مثلا الانسحاب من الاخرين للتخلص من مشاعر مزعجة او لتجنب تهديد بين شخصي) .
9- التعرف على طرق العميل لمنع المعاناة من المشكلة: يكون التركيز على الطرق المعرفية والسلوكية التي يقوم بها العميل لمنع بداية المشكلة او استمراريتها، مثال: الانسحاب، الانغماس في العمل، تخيل أوقات فيها الشعور بالسيطرة...) (لبقية الجوانب ولحالة تطبيقية بالإمكان الرجوع لكتاب من التشخيص الى صياغة الحالة لمايكل بروش وفرانك بوند، ترجمة د. فلاح العنزي و د. شرف الدين الملك، ص 63-97) في الاختبار الفصلي والنهائي: فقط النقاط التي ذكرت سابقا مع المثال ( أوراق مصورة)
واجب صياغة الحالة (درجة واحدة) (التسليم الأسبوع القادم) واجب تطبيقي واجب صياغة الحالة (درجة واحدة) (التسليم الأسبوع القادم) ( تخيلي حالة وطبقي عليها ما تم تعلمه في صياغة الحالة ضمن العلاج المعرفي السلوكي، بحيث تكون الحالة اما قلق عام، أوسواس قهري، أو اكتئاب )
د. موضي السبيعي